Hérnia de disco
Doutor, tenho muita dor lombar pq tenho duas hérnias de disco na lombar e uma na cervical…
Será?????
Nossa coluna tem três funções principais: proteger a medula, sustentar o esqueleto e permitir mobilidade. Nesta última função é que o disco é mais importante. Imagine o disco interverterbral como uma almofada de couro e seu interior feito de gel, ficando entre dois blocos de osso (as vértebras. Como o disco tem a capacidade de deformar e voltar ao seu formato original (quando íntegro), ele acaba por permitir movimentos entre as vértebras e consequentemente da coluna vertebral.
Desta forma nossa coluna permite sustentação com mobilidade!!! E ainda tem dentro dela um conduíte ( canal vertebral), por onde passa a nossa medula espinhal, a continuação do cérebro , conectando este ao restante do corpo, no que tange a controle de sensibilidade e movimentos. Parece um sistema elétrico de um carro ou uma casa.
Infelizmente, o que se move desgasta com o tempo e nosso disco intervertebral não é diferente. O desgaste do disco começa ao redor de 25 anos de idade, em média, e começa a ficar mais crítico ao redor de 40 anos de idade.
O que é?
A hérnia de disco é uma lesão causada por uma falha na parede do disco intervertebral ( esta parede chamamos de ânulo fibroso), por onde pode sair o conteúdo gelatinoso do interior disco ( Núcleo Pulposo). É formada uma saliência, que dependendo do formato e tamanho é chamada de abaulamento fiscal, hérnia protusa ou profusão, hérnia extrusa ou extrusão.
Qual a incidência?
Cerca de 25-40% da população irá desenvolver um tipo de hérnia de disco durante a vida. Mas somente uma pequena parte destes pacientes irá desenvolver sintomas relacionados à hérnia de disco!!!!
Quais os sintomas?
A afirmação no começo do texto normalmente não é verdadeira! Dor lombar nem é diagnóstico, é um sintoma, e as hérnias de disco usualmente somente causam sintomas quando a saliência aperta uma estrutura nervosa ( medula ou seus ramos, que chamamos de raízes). E o sintoma principal relacionado à hérnia de disco é a dor irradiada para os membros. ( braços na cervical, tronco na torácica e pernas para as hérnias lombares)
A dor central, dor no pescoço ou na lombar, quase nunca são causadas pela hérnia de disco em si, mas a um conjunto de fatores que podem envolver a lesão discal, lesões articulares, hábitos, status mental.
Portanto, de maneira geral, a hérnia é culpada dos sintomas quando o predomínio é de IRRADIAÇÃO!!!, não dor lombar ou no pescoço.
Como se faz o diagnóstico?
Tudo começa na consulta. Um bom médico depende da história e exame físico com exame neurológico para identificar a origem da dor. Este passo é indispensável. Se algum médico indicou cirurgia ou tratamentos complexos sem te examinar, peça para ir ao banheiro e fuja….
A confirmação é feita com exames de imagem, sendo atualmente a Ressonância magnética o exame padrão, embora a Tomografia possa ser utilizada também, mas com qualidade inferior.
É fundamental que exista uma correlação clara entre os sintomas e os achados nos exames. Se você tem uma dor de raiz L5 direita, tem que ter uma compressão sobre esta raiz na RM. Uma hérnia em outro lugar e lado não explica o quadro e pode estar dentre aqueles casos de hérnia que não causam qualquer tipo de sintoma.
Como se trata?
Se opera de urgência somente se houver sinais de SÍNDROME DA CAUDA EQUINA. A síndrome da cauda equina é a perda de controle de urina e fezes ( retenção ou perda), associada a anestesia na região perianal ( pênis/vagina e ânus). Trata-se de uma compressão maciça das raízes nervosas na coluna e uma urgência médica. Em caso de aparecimento destes sintomas, procure o pronto-socorro e entre em contato com seu médico, pois o prazo ideal de cirurgia é menor que 24 horas, sendo que após 48 horas dificilmente o paciente recupera o controle vesical e fecal completamente. Pode ficar de fraldas para o resto da vida…
Outra indicação de cirurgia é um déficit de força progressiva nos músculos controlados por uma determinada raiz. Isto significa uma compressão grave sobre uma ramos nervoso e merece uma cirurgia, mas sem ser uma urgência como a síndrome da cauda equina.
Felizmente a grande maioria dos casos não precisa de cirurgia. Cerca de 85-95% dos pacientes podem ser tratados sem cirurgia, desde que não aconteça a síndrome da cauda equina ou um déficit de força importante. A maioria melhora espontaneamente, infelizmente num prazo médio de três meses, sendo os sintomas nas três primeiras semanas mais intenso e depois com uma tendência de melhora.
Várias formas de mitigação da dor podem ser utilizadas e todo mundo conhece uma mandinga… Mas, na prática, com evidências boas, antiinflamatórios não hormonais e hormonais , analgésicos, morfina e derivados e e alguns casos anticonvulsivantes. A escolha depende do médico e das doenças pre-existentes nos pacientes.
Nos casos onde não há deficit de força e a medicação por via oral não está sendo suficiente para amenizar a dor, podemos fazer uma infiltração de corticóide e anestésicos próximo da hérnia ( veja o post de infiltrações e rizotomias)
Fisioterapia na fase super aguda tem pouco benefício , mas é fundamental na fase de prevenção. Acupuntura pode ser utilizada também.
Como é cirurgia??
Cada vez menor… A cirurgia vem em constante evolução e podemos retirar a hérnia com afastadores tubulares e microscópio e com endoscópios de coluna( similares a cirurgia de joelho), sendo a maioria das cirurgias atualmente sendo realizadas em regime ambulatorial. ( alta no mesmo dia.
Quais os riscos?
Os principais são recidiva ( saída de nova hérnia) , mais comum nas três primeiras semanas, com taxa de 5-20% na literatura, dependendo do tamanho da lesão do ângulo fibroso.
Não considero esta uma complicação cirúrgica, pois está relacionada a lesão do disco. Alguns pacientes fazem recidivas mesmo sem operar…
A outra complicação aguda é uma lesão do saco dural e saída de liquor, necessitando uma sutura e uso de secantes e substitutos de dura e tornando a internação mais prolongada e os resultados piores. Incidência ao redor de 1%.
As complicações tardias envolvem fibroses que podem acometer a raiz e manter dor residual na perna e piora do desgaste do disco, causando dor lombar.
Estes riscos devem ser discutidos com seu médico antes da cirurgia.